08/05/2010

Crash de l’Hudson, rapport final du NTSB

 

 

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Le NTSB a rendu son rapport final sur le crash de l’Airbus A320 de la compagnie US Airways dans la baie de l’Hudson. Ce rapport met en valeur les bonnes décisions de l’équipage et publie également les enseignements tirés de cet accident.

Rappel des faits  :

Le vol 1549 d’US Airways avait dû amerrir d’urgence sur l’Hudson le 15 janvier 2009, suite à l’ingestion d’oiseaux dans les moteurs. Ceux-ci, ont alors perdu la quasi-totalité de leur puissance. L’avion avait décollé, depuis quelques minutes, de l’aéroport new-yorkais de La Guardia pour Charlotte, lorsqu’il a croisé sur sa route une formation d’oies du Canada. Le pilote avait alors choisi de poursuivre sa route et d’amerrir, en lieu et place de se dérouté sur un aéroport à proximité. 

Action saluée par le NTSB :

Dans son rapport, le NTSB salue cette décision du commandant de bord qui a ainsi réussi à sauver les 155 occupants de l’A320, dont cinq membres d’équipages. En effet, il faut mentionner que l’ingestion est survenue seulement deux minutes après le décollage à une altitude de 2 700 pieds. Hors, le poids moyen de ce genre d’oiseau est de 3,5kg soit bien supérieur aux standards définis par la certification des réacteurs !  Signalons enfin, que les standards d’amerrissage forcé ne sont pas adaptés, car ils ne prévoient pas la perte simultanée des deux moteurs. Les équipages sont dans ces circonstances mal entraînés en simulateur.

Dans son rapport, l’agence mentionne encore que le choc de l’avion au contact de l’eau a rendu inutilisables les toboggans situés à l’arrière de l’avion. En effet, le pilote a dû appliqué un décrochage de l’avion, juste au-dessus l’eau pour permettre à la queue de celui-ci, de toucher en premier et éviter que l’avion ne plonge littéralement sous l’eau.

Le NTSB mentionne que, bien que théoriquement, l’avion aurait pu retourner à l’aéroport de La Guardia, la décision du commandant de bord de poser l’avion sur l’eau offrait dans les circonstances du moment les meilleures chances de réussites. Par ailleurs, l’A320 no: N106US était certifié pour des opérations d’amerrissages EOW (Extended OverWater) et doté d’équipements non obligatoire sur ce type de liaison. 

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Failles découvertes :

Cependant, l’analyse du crash a mis en évidence un certains nombres de carences qui doivent à l’avenir être corrigées rapidement. En effet, le NTSB pointe le manque de formation des pilotes lors d’une perte de puissance avec deux moteurs, par ailleurs, le crash a mis en avant, que les pilotes ont perdu du temps en essayant de relancer le démarrage des deux moteurs ne sachant pas que dans cette configuration, cette action est impossible!  De plus, les pilotes ont été submergé par la longue liste de contrôle a effectué, ainsi que les nombreuses alarmes notamment vocales du type  "Terrain ... terrain ... tirez vers le haut ... pull up " ! 

Par ailleurs, l’action du système informatique de protection au décrochage à interdit aux pilote de cabrer l’avion,  afin de réduire le taux de descente pour l’amerrissage, ce qu’ils n’avaient pas appris à l’entraînement.

Les recommandations du NTSB :

Tout accidents ou crash permet d’en tirer des enseignements très utiles non seulement à la publication de règles de sécurités meilleures mais également renseigne sur les améliorations à introduire dans la conception des futurs appareils. Voici quelques-unes des 33 recommandations suite à ce crash :

  • Amélioré l’attention des passagers  à prêter attention aux consignes de sécurités.
  • Travailler avec les militaires, les fabricants et la NASA pour achever le développement de la technologie capable d'informer les pilotes sur le statut permanent d'exploitation d'un moteur.
  • Etablir de nouvelles normes d’ingestion de corps étrangers pour les réacteurs.
  • Etablir des listes de vérification pour une panne de moteur double à basse altitude.
  • Besoin d'une formation sur la manière  de gérer en simulateur, une double défaillance moteur à basse altitude.
  • Exiger d'Airbus a modifié la liste de contrôle d'amerrissage forcé et de permettre d'éteindre les  systèmes d'alerte lors de la descente finale.
  • Exiger des modifications aux installations de stockage des gilets de sauvetage pour facilité leur récupération.
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Photos : 1 A320 dans l’Hudson 2 l’A320 sortit de l’eau  3 Le Cmd de bord aujourd’hui en retraite Cheslay  Sullenberger @ Reuters